本文以文献解读、临床感悟、病例分析等形式，分享全球肝癌研究领域的最新进展，解读前沿的科研动态。
我国《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》推荐经肝动脉化疗栓塞术（TACE）适用于分期为Ⅰb-Ⅲb 期肝细胞癌（HCC）患者，其中对于Ⅱb、Ⅲa 期患者为首选治疗方法。目前绝大多数国内外指南推荐 TACE 作为中期肝癌患者标准治疗方法。其主要理论依据为，肝细胞癌为富血供肿瘤，生长主要依赖于肝动脉供血，经动脉化疗栓塞可取得显著疗效。
然而，由于中晚期肝细胞癌患者异质性较大，并非所有患者都能从 TACE 治疗中获得满意的疗效；多次重复无效的 TACE 不仅不能控制肿瘤进展，还会加重肝功能损伤而影响患者预后。基于此，2013 年以来，国内外相关学会陆续提出了“TACE 抵抗（TACE failure/refractoriness）”的概念，旨在建立一个可以及时终止再次 TACE 的标准，从而避免重复进行无效的 TACE 治疗，但对于“TACE 抵抗”的具体定义在各学会之间尚存在分歧。
国内外相关学会关于 TACE 抵抗的不同定义
1、2013 年肝细胞癌介入治疗国际专家组 EPOIHCC 定义：6 个月内靶病灶经 3 次及以上TACE 治疗后无效（即病灶处于稳定期或进展期）。
2、2014 年日本肝病学会 JSH-LCSGJ 定义（在临床实践及科学研究中应用最为广泛）：①即使更换了化疗药物或重新评估供血动脉，连续 2 次及以上 TACE 治疗后 1~3 个月行CT/MRI 检查，肝内靶病灶与首次 TACE 治疗前相比仍有 50% 以上残存活性，或连续与上一次治疗前相比均出现肝内新发病灶；②出现血管侵犯或肝外转移；③术后肿瘤指标持续升高（即使有短暂下降）。
3、2014 年欧洲专家定义则根据 TACE 的目的来确定是否发生 TACE 抵抗：如果 TACE 作为姑息性疗法，则病灶处于稳定状态（SD）即可视为 TACE 治疗有效；如果 TACE 作为治愈性手段，稳定状态则应视为发生“TACE 抵抗”。
4、2022 年中国医师协会介入医师年会 CCI 定义：经过连续 3 次及以上规范化、精细化TACE 治疗后，末次术后 1-3 个月内通过增强 CT/MRI 检查并基于 mRECIST 标准进行评估，若肝内靶病灶与首次 TACE 治疗前相比仍处于疾病进展状态（progression disease，PD），则为发生“TACE 抵抗”，须及时终止再次 TACE 而转换为其他治疗。
可以看出，TACE 抵抗这一概念发生了转变，过去曾将靶病灶持续 SD 状态、出现血管侵犯或肝外转移、肿瘤指标持续升高定义为抵抗，到如今进一步放宽了定义。TACE 抵抗是客观存在的，具有重要的临床意义，但仍需要严谨定义和科学论证，避免因噎废食、损害患者实际可因 TACE 获得的临床治疗效果。
中国肝癌 TACE 治疗的特殊性
与国外相比，国内的肝癌 TACE 治疗也存在着特殊性，导致了 TACE 在我国的肝癌治疗领域仍占有重要的定位：
1、中国肝细胞癌人群首诊时多已处于中晚期，接受 TACE 治疗前普遍具有更高的肿瘤负荷；
2、在中国，TACE 是不可切除肝细胞癌患者肝内病灶的有效而常用的治疗手段，一般为姑息性治疗；在肿瘤负荷较小、血供较为单一及超选择插管完全性栓塞等情况下可以取得根治性效果；
3、TACE 治疗后出现肝内新发病灶／血管侵犯／肝外转移，不能作为 TACE 抵抗／停止TACE 治疗的评价标准；TACE 抵抗概念应针对肝内靶病灶；
4、肿瘤指标的变化不能完全代替影像学检查评估肿瘤治疗应答；
5、新提出了“TACE 不适合”的概念，即在出现下列情况后不再适合继续进行 TACE 治疗：（1）因肝动脉闭塞导致无法插管；（2）肝功能严重受损（Child-Pugh C 级、严重黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征）；（3）ECOG 评分大于 2 分；（4）弥漫性肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘。
小结
1、近 10 年来，介入治疗材料的革新、靶向药的进展，以及最新的免疫治疗、双免治疗的应用，肝癌患者的生存期得到了长足的增加，而诊疗过程中的种种旧思维，也应得到重新定义。
2、对 TACE 疗效的评估，需要一个合格稳定的技术基线，而随着 TILA-TACE、三段式栓塞等精细 TACE 概念的提出，TACE 疗效较前仍在持续提升，既往的旧定义仍可突破。
3、目前的肝癌分类分期大多局限于影像学大体表现，而随着对肝癌的病理、分子标志物、肿瘤微环境的认识进一步增加，期待未来新的肝癌分类、分期的出现，可进一步筛选出“TACE 抵抗”、“靶向抵抗”、“免疫抵抗”的患者，更为积极地指导肝癌的个性化治疗。
4、当 TACE 抵抗发生后，作为一种创伤小、可重复的微创治疗，仍可继续选择 TACE 联合其他治疗（靶向、免疫等），进一步提高患者的疗效。
5、当然，TACE 远期疗效还受到许多因素的影响，如肿瘤负荷、血供和肝功能等，单纯从TACE 疗效来决定患者生存期不符合实际，需从全局入手，综合平衡治疗力度与肝功能等患者耐受能力。
总体来看，TACE 抵抗的出现并不意味着治疗的终点。随着介入治疗材料的更新、靶向药物与免疫药物的应用，以及 HAIC 等治疗方式的组合，中晚期肝癌患者的生存期仍在持续改善；相关定义与判断标准，也会随着临床实践的深入而不断细化。本文内容整理自肝癌领域相关学术文献解读，供读者了解研究动态。
